Jak osiągnąć wynik dodatni przy niewystarczających kontraktach z NFZ

Dodatni zysk netto – taki wynik co roku osiąga Zamojski Szpital Niepubliczny. Co za tym stoi? Rozwaga poparta rachunkiem ekonomicznym, ustalenie bezpiecznej dla zakładu granicy nadwykonań, bieżący monitoring ich wykonania, a także analiza kosztów.

Zamojski Szpital Niepubliczny Sp. z o.o. prowadzi działalność medyczną na podstawie umów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych z lubelskim oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia. Kontrakty z NFZ są głównym źródłem finansowania działalności medycznej spółki.

Stan obecny

1. Obecnie jednostka realizuje świadczenia zdrowotne na podstawie umów wieloletnich na lata 2007–2009. Ich zawarcie było poprzedzone postępowaniem konkursowym, w wyniku którego zawarto 7 umów na:
• leczenie szpitalne,
• leczenie szpitalne – chemioterapia,
• leczenie szpitalne – terapeutyczne programy zdrowotne,
• świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze,
• opieka paliatywna i hospicyjna,
• świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - tlenoterapia domowa,
• ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
2. Filarem działalności spółki jest szpitalnictwo, które jest kontraktowane w trzech zakresach: leczenie szpitalne – oddziały oraz izba przyjęć, leczenie szpitalne – chemioterapia, leczenie szpitalne – programy lekowe. Wartość umów zawartych na tę działalność stanowi 87,6% wszystkich kontraktów, dlatego ich prawidłowa realizacja ma decydujący wpływ na kondycję fi nansową zakładu.

   Co wpływa na wynik dodatni?

   Coroczny dodatni wynik fi nansowy szpitala wynika z faktu, że koszty udzielanych świadczeń medycznych dla pacjentów są niższe od poziomu refundacji z NFZ. Dzięki temu istnieje możliwość pokrywania strat tam, gdzie refundacja jest niewystarczająca. Ponadto przychody z dodatkowej działalności gospodarczej szpitala pozwalają równoważyć straty powstające w działalności medycznej.

3. W latach 2006–2008 refundacja udzielonych świadczeń nie pokryła kosztów ich udzielenia na oddziale chirurgii dziecięcej,chorób wewnętrznych, medycyny paliatywnej, w Zakładzie Opiekuńczo- -Leczniczym oraz w izbie przyjęć chirurgiczno- urazowej. Mimo to co roku szpital wypracowuje znaczący zysk netto. Warto dodać, że w odróżnieniu od szpitali publicznych co miesiąc NZOZ musi odprowadzać do Skarbu Państwa podatek dochodowy, tzw. CIT-19.

Zmiany zasad rozliczania świadczeń

Trudno jednak porównać poszczególne lata funkcjonowania zamojskiego szpitala, gdyż NFZ wielokrotnie zmieniał warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Przypomnijmy, że do przełomowej zmiany doszło w 2008 r., kiedy od 1 lipca NFZ wprowadził zmianę zasad rozliczeń świadczeń w lecznictwie zamkniętym. Funkcjonujący od lat katalog świadczeń szpitalnych zastąpiono rozliczaniem opartym na jednorodnych grupach pacjentów.

Kryzys gospodarczy nie oszczędził fi - nansów NFZ, dlatego 2009 r. nie jest łatwy także dla zamojskiego szpitala.

Wpływy ze składek z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego są na mniejszym niż zakładano poziomie, co spowodowało podjęcie takich działań ze strony NFZ, jak:

• brak zapłaty za nadwykonania powstałe w II półroczu 2008 r. oraz w I półroczu 2009 r.,
• wielokrotne komunikaty przypominające świadczeniodawcom o warunkach fi nansowych zawartych umów i konieczności kompensowania powstających limitów poprzez właściwą organizację udzielania świadczeń, w tym poprzez system kolejkowy,
• wprowadzenie zasad dotyczących kolejności rozliczania świadczeń zdrowotnych, tzw. algorytm dotyczący kolejności uznawania świadczeń do zapłaty.

Działania zapobiegawcze

Do tej pory szpital nie otrzymał zapłaty za świadczenia ponadlimitowe zrealizowane w II półroczu 2008 r. w wysokości 784.027,30 zł oraz w I półroczu 2009 r. wynoszące 505.789,00 zł. W takiej sytuacji musieliśmy podjąć działania zapobiegawcze mające na celu utrzymanie płynności fi nansowej.

Praktyka 1

Ustaliliśmy plany budżetowe dla poszczególnych ośrodków zadaniowych – plany mają charakter umownych ram wytyczonych na podstawie wykonania/ /kosztów poprzedniego roku, mających na celu utrzymanie dyscypliny fi nansowej w ponoszonych wydatkach. Precyzyjne określenie przychodów i kosztów pozytywnie wpływa na kształtowanie świadomości osób odpowiedzialnych za realizację budżetów. Każda próba przekroczenia budżetu zadaniowego musi uzyskać aprobatę zarządu szpitala.

Praktyka 2

Organizujemy comiesięczne spotkania z kadrą zarządzającą dotyczące bieżącego monitorowania, analizy sytuacji fi nansowej poszczególnych ośrodków zadaniowych. Spotkania pozwalają na wspólne wypracowanie sposobów na poprawę realizacji budżetów zadaniowych, dają możliwość wymiany doświadczeń, ułatwiają przepływ ważnych informacji dla funkcjonowania zakładu.

Praktyka 3

Prowadzimy bieżący monitoring wykonanych świadczeń pozwalający na dokonywanie przesunięć między zakresami świadczeń oraz między umowami, zgodnie z zasadami określonymi w ich ogólnych warunkach (raz na kwartał) oraz na monitorowanie wielkości nadwykonań. Przesunięcia pozwalają na częściowe pokrycie nadwykonań, np. w I półroczu br. pokryły one 42% świadczeń ponadlimitowych.

PRZYKŁAD 1

PRZYKŁAD 2

Warto podkreślić, że w przypadku nadwykonań istotne jest miejsce ich powstania oraz określenie ich kosztochłonności. Ważne jest też monitorowanie zmiennych, które rosną wraz z ich powstawaniem. Koszty bezpośrednie w zakresie wydatków na leki, badania medyczne, sprzęt jednorazowego użytku, żywność oraz pranie wzrastają szacunkowo od 20% do 30% – poza świadczeniami związanymi z podaniem leku w ramach chemioterapii i programów terapeutycznych, natomiast koszty pośrednie pozostają często na tym samym poziomie. Z kolei koszty związane z udzieleniem dodatkowych świadczeń nie rosną wprost proporcjonalnie do wartości nadwykonań, a stanowią jedynie określony procent.

Należy pamiętać, że największy udział procentowy w kosztach bezpośrednich stanowią wynagrodzenia, które są na stałym poziomie, niezależnie od liczby udzielonych świadczeń. Koszty wynagrodzeń pracowniczych, mimo zrealizowanych nadwykonań są niezmienne – w zamojskim szpitalu ich udział procentowy w kosztach ogółem wynosi 57%.

Zasady rozliczania nadwykonań

Nie można jednakowo traktować nadwykonań powstających w lecznictwie ambulatoryjnym oraz w lecznictwie szpitalnym. Inna jest też ich struktura kosztowa w przypadku świadczeń wysokospecjalistycznych. Dlatego przyjęliśmy kilka zasad dotyczących ich rozliczania.

Praktyka 4

Ustaliliśmy dopuszczalny pułap nadwykonań na poziomie 5% dla zakładu; dopuszczalną bezpieczną wielkość nadwykonań określiliśmy na podstawie analizy fi nansowej zakładu z uwzględnieniem dodatkowych wpływów z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej; dodatkowe wpływy muszą zrównoważyć koszty powstałych nadwykonań w sytuacji nieuzyskania zapłaty z NFZ (→ patrz Przykład 1).

Praktyka 5

Dokonaliśmy wyłączeń od ogólnie przyjętych ustaleń dla trzech oddziałów: hematologicznego, pediatrycznego oraz chirurgii urazowo- -ortopedycznej ze względu na profil udzielanych przez nie świadczeń (→ patrz Przykład 2 ).

Praktyka 6

Zobowiązaliśmy wszystkie komórki organizacyjne prowadzące działalność medyczną, poza wymienionymi oddziałami, do ścisłego przestrzegania limitów, a w tych oddziałach, gdzie już one wystąpiły, do zrównoważenia nadwykonań poprzez dostosowanie realizacji bieżących świadczeń do zakontraktowanej liczby z uwzględnieniem świadczeń już wykonanych ponad ustalone w umowach limity.

Opisane działania powodują, że w obecnej sytuacji gospodarczej i przy niskich, nieoszacowanych przez NFZ kontraktach szpital funkcjonuje na ekonomicznych zasadach i się nie zadłuża.

Krzysztof Tuczapski
Prezes Zarządu Zamojskiego
Szpitala Niepublicznego sp. z o.o.