Jak prawidłowo prowadzić dokumentację medyczną

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna i jakie są obowiązki menedżera zakładu w zakresie jej prowadzenia?

Dokumentacja medyczna stanowi zapis kontaktu pacjenta z zakładem opieki zdrowotnej, praktyki lekarskiej lub pielęgniarskiej. Zawiera dane osobowe pacjenta i zakres udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Menedżer jednostki jest zobowiązany do jej prowadzenia w formie papierowej lub elektronicznej oraz zabezpieczenia jej przed dostępem osób nieuprawnionych. Dokumentację medyczną trzeba też archiwizować, w zależności od sytuacji od 5 do 30 lat.

Dokumentacja medyczna stanowi zapis kontaktu pacjenta z zakładem opieki zdrowotnej. Zasadniczym dokumentem regulującym sposób jej przetwarzania jest ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, na podstawie której zostało wydane rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Ponadto ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta daje delegację do wydania nowego rozporządzenia dotyczącego prowadzenia dokumentacji medycznej, które po zaakceptowaniu przez kierownictwo Ministerstwa Zdrowia zostanie przekazane do uzgodnień międzyresortowych i społecznych. Dotychczasowe regulacje prawne obowiązują do końca 2010 r. lub do czasu wejścia w życie nowego rozporządzenia.

Zawartość dokumentacji

Dokumentacja medyczna musi zawierać następujące elementy:

• dane osobowe pacjenta (imię, nazwisko, adres, PESEL),
• informację o zakładzie opieki zdrowotnej udzielającym świadczenia (ze wskazaniem odpowiedniej komórki organizacyjnej),
• opis stanu zdrowia i udzielonych świadczeń,
• datę sporządzenia.

Dokumentacja medyczna w postaci historii choroby jest zakładana w momencie pierwszej rejestracji u danego świadczeniodawcy i aktualizowana przy każdym kontakcie pacjenta z danym zakładem. W jej skład wchodzą również takie dokumenty, jak skierowania, karty wypisu czy zgoda pacjenta na przeprowadzenie zabiegu. W zakładach opieki zdrowotnej (głównie w lecznictwie zamkniętym) prowadzi się dokumentację w formie zbiorczej (księga przyjęć).

Obowiązki menedżera

Do obowiązków kierownika zakładu w zakresie prowadzenia dokumentacji należą m.in.:

1. Obligatoryjne prowadzenie dokumentacji w zakładzie. Przepisy nie przesądzają o formie jej prowadzenia, dopuszczają wersję elektroniczną dokumentacji, także bez obligatoryjnego tworzenia wersji papierowej.
2. Obowiązek zabezpieczenia dostępu do dokumentacji. Prowadzenie dokumentacji w wersji elektronicznej wiąże się z koniecznością zastosowania procedur mających na celu zapewnienie bezpieczeństwa przechowywanych informacji zaliczonych do kategorii wrażliwych (podlegających ochronie w myśl ustawy o ochronie danych osobowych). Dane medyczne muszą być zabezpieczone przed czynnikami fizycznymi, środowiskowymi oraz przed dostępem osób niepowołanych. Administratorem danych, czyli osobą odpowiedzialną za zabezpieczenie informacji przetwarzanej w zakładzie jest kierownik zakładu (ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych). Może on wyznaczyć administratora bezpieczeństwa informacji, który przejmie nadzór nad przestrzeganiem zasad ochrony informacji. Warto dodać, że w przypadku prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej należy opracować politykę bezpieczeństwa informacji.
3. Obowiązek przechowywania dokumentacji i archiwizacji. W zakładach opieki zdrowotnej dokumentację przechowuje się przez 20 lat, zdjęcia rentgenowskie przez 10 lat, natomiast skierowania i zlecenia badań przez 5 lat. W przypadku dokumentacji osób zmarłych z powodu uszkodzenia ciała lub zatrucia obowiązek przechowywania takiej dokumentacji jest wydłużony do 30 lat. Ponadto lekarz ma obowiązek przechowywania dokumentacji stworzonej poza zakładem opieki zdrowotnej przez 10 lat. Warto podkreślić, że elementy dokumentacji medycznej nie mogą być usuwane.
4. Obowiązek udostępnienia dokumentacji. Menedżer ZOZ-u powinien udostępnić dokumentację na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela lub określonych instytucji (w tym innych zakładów opieki zdrowotnej, NFZ, podmiotów prowadzącym rejestry usług medycznych, organów ścigania itp.). Osobami upoważnionymi do uzyskiwania danych medycznych i ich przetwarzania są lekarze, pielęgniarki i położne. Należy jednak przypomnieć, że pracowników zakładów opieki zdrowotnej obowiązuje tajemnica zawodowa obejmująca informacje dotyczące pacjenta.

Podstawa prawna:

• ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej – tekst jedn.: Dz.U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 ze zm.,
• ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – Dz.U. z 2009 r. nr 2, poz. 417 ze zm.,
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania – Dz. U. nr 247, poz. 1819 ze zm.,
• ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych tekst jedn.: – Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.

Dariusz Poznański
Ministerstwo Zdrowia