Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej zamierza podjąć współpracę z ubezpieczycielami, którzy planują wykupić abonamenty dla swoich klientów. W jaki sposób ją zorganizować, aby przyniosła zyski?

NZOZ, który decyduje się na pozyskiwane dodatkowych środków finansowych z udzielania świadczeń abonamentowych, powinien dokładnie oszacować ich koszt. Pozwoli to na właściwe przeprowadzenie negocjacji z firmą ubezpieczeniową zainteresowaną wykupieniem tych usług dla swoich klientów. W sytuacji, gdy placówka świadczy również usługi w ramach kontraktu z NFZ, powinna wyraźnie rozdzielić
- zarówno pod względem organizacyjnym, jak i finansowym - te rodzaje świadczeń.

Wzrost liczby firm ubezpieczeniowych oferujących dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, a także zdecydowany wzrost zainteresowania abonamentami medycznymi powodują, że przed niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej pojawiła się zupełnie nowa możliwość koordynowania opieki medycznej, która stanowi dodatkowe źródło przychodu.

PRZYKŁAD 1

Współpraca z firmą zewnętrzną

W przypadku, gdy zakład nie ma w swoich strukturach niektórych poradni, może je pozyskać w wyniku osobno zawartej umowy o współpracy z firmą zewnętrzną lub lekarzem praktykującym prywatnie.

PRZYKŁAD 2

Odpowiedzialność za wykonanie świadczenia

Warto zwrócić uwagę na kwestię odpowiedzialności za nienależyte wykonanie świadczenia lub popełnienie błędu w trakcie jego udzielania. W takim przypadku pacjent ma prawo wybrać, kogo będzie pozywał do odpowiedzialności – ubezpieczyciela, który zorganizował dla niego opiekę medyczną, placówkę współpracującą z tą firmą, czy bezpośrednio lekarza. Niezależnie od tego, co wybierze pacjent, w drodze odpowiedzialności regresowej, może ona spaść zarówno na placówkę wykonującą świadczenie medyczne, jak i lekarza, który popełnił błąd. Dlatego menedżer ZOZ powinien dopilnować, aby w przypadku organizowania opieki koordynowanej, każdy z lekarzy współpracujących miał zapewnione odpowiednie zabezpieczenie w formie ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, które będzie gwarantować wypłatę roszczeń z tytuły udzielania świadczeń zdrowotnych w tym konkretnym trybie. Warto podkreślić, że ubezpieczenia OC nie obejmujące ryzyka odpowiedzialności w świadczeniach komercyjnych (poza umową z NFZ), realizowanych we współpracy lub na zlecenie innego zakładu opieki zdrowotnej, nie będą honorowane i w chwili konieczności skorzystania z nich, będą bezużyteczne.

WAŻNE:

Organizacja

Jeśli już zostaną zapewnione wszystkie warunki formalne i prawne realizowania czynności koordynacyjnych, menedżer ZOZ może przystąpić do organizowania zakładu opieki zdrowotnej w taki sposób, aby w jak najwyższym stopniu spełnił on oczekiwania podmiotów zlecających udzielenie świadczenia oraz pacjentów, którzy będą z niego korzystali. Do głównych wymogów, które ZOZ powinien spełnić, należą:

• zapewnienie właściwej kadry administracyjnej, która będzie odpowiedzialna za współpracę zakładu z centrami obsługi klientów firm ubezpieczeniowych i wystawców abonamentów,
• zapewnienie odpowiedniego oprogramowania służącego do umawiania wizyt pacjentów, kreowania relacji z pacjentami (CRM),
• zapewnienie wyodrębnionych numerów telefonów (np. komórkowych) służących do kontaktu tylko z pacjentami komercyjnymi lub firmami współpracującymi,
• wdrożenie właściwej polityki komunikowania się z pacjentami komercyjnymi i firmami współpracującymi, w związku z ich podwyższonymi oczekiwaniami wobec realizatorów usług medycznych (standardy postępowania przy rozmowie telefonicznej, uprzejmy ton, zapewnienie o spełnieniu oczekiwań),
• upoważnienie kierownika zespołu administracji lub innej osoby do podejmowania niezbędnych decyzji w przypadku gdy nie ma czasu na skontaktowanie się z członkiem zarządu czy właścicielem firmy, w kwestii zlecenia dodatkowego badania diagnostycznego czy konsultacji lekarskiej na życzenie pacjenta,
• opracowanie standardów postępowania dla lekarzy wykonujących świadczenia na rzecz osób objętych dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym lub abonamentem medycznym (określenie, co lekarzowi wolno w ramach tego abonamentu, jakie badania i konsultacje przysługują pacjentowi w ramach wykupionego pakietu),
• przekazanie zarówno firmie zlecającej usługę do wykonania, jak i lekarzom realizującym numerów telefonów do osób decyzyjnych, które w nagłej sytuacji będą potrafiły rozwiązać zaistniały problem (np. konieczność odwołania umówionej wizyty lub potrzeba podjęcia pilnej decyzji).

Koordynowanie opieki medycznej decyduje o jakości opieki nad pacjentem i zadowoleniu chorego. Ponieważ jest to cykl działań, ważne, aby zakład opieki zdrowotnej koordynujący lub realizujący taką opiekę był w stałym kontakcie ze swoimi zleceniodawcami. Ułatwi to korzystanie ze stosowanych przez nich standardów obsługi pacjenta.

Szacowanie przychodów

Wysokość przychodów z organizacji opieki koordynowanej będzie zależeć zarówno od tego, jaki zakres opieki medycznej będzie przedmiotem koordynacji, co będzie realizowane w ramach własnych zasobów , jak i marż na usługi medyczne. Prognozowanie przychodów należy rozpocząć od przeprowadzenia badania rynku i ustalenia, jakie ceny za poszczególne świadczenia będą satysfakcjonujące dla partnera, z którym planowane jest zawarcie umowy. W tym przypadku, w większości firm istnieje możliwość negocjowania cen, uzasadniania ich wysokości, regulowania poziomu cen w ramach różnych asortymentów produktowych. Żeby właściwie i rzeczowo przygotować się do takich ustaleń, trzeba znać rzeczywisty koszt realizacji procedury medycznej. Na koszt rzeczywisty składają się w tym przypadku: wynagrodzenie lekarza udzielającego świadczeń, koszt świadczeń dodatkowych, jeśli nie są objęte dodatkowym finansowaniem (np. materiały opatrunkowe, gips stosowany w urazach, sterylizacja użytego sprzętu wielorazowego użytku, koszt zakupu sprzętu jednorazowego, amortyzacja sprzętu np. do wykonywania USG, koszt wynajmu lub utrzymania pomieszczenia, w którym realizowane jest świadczenie).

WAŻNE:

Warto dodać, że koszt świadczeń rozliczanych z partnerami komercyjnymi jest zwykle wyższy niż tych samych świadczeń finansowanych ze środków publicznych. W sytuacji realizowania umowy z NFZ, niezgodne z prawem jest rozliczanie tych usług jednocześnie przez umowę z Funduszem i z płatnikiem prywatnym. W tym względzie konieczne jest rozdzielenie, zarówno organizacyjne jak i finansowe.

Piotr Karniej

członek zarządu niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej