Jestem dyrektorem NZOZ. Świadczymy usługi w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Bardzo często trafiają do nas pacjenci z brakami w skierowaniach: ICD-10; rozpoznania. Obawiam się, że NFZ nie będzie chciał zapłacić za wykonane świadczenia w przypadku braku ICD-10 lub rozpoznania. Co mogę zrobić w takiej sytuacji oprócz odsyłania pacjenta do lekarza w celu uzupełnienia skierowania?

NFZ kodów ICD jest bezprawne (rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania).

W sytuacji opisanej w pytaniu można zastosować dwa wyjścia: obciążyć pacjenta obowiązkiem uzyskania na skierowaniu brakujących elementów lub wpisać w dokumentację medyczną prowadzoną przez zakład opieki zdrowotnej zarówno rozpoznanie, jak i ICD-10. Drugie rozwiązanie niesie ze sobą większe ryzyko zwrotu zapłaty za tę wizytę w przypadku kontroli z NFZ, jednak będzie to działanie bezprawne ze strony funduszu.

1. Obciążenie pacjenta obowiązkiem uzyskania na skierowaniu brakujących elementów.

Jest to najbardziej bezpieczny sposób dla NZOZ. Podczas kontroli Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie mógł mieć żadnych wątpliwości odnośnie do prawidłowości realizacji umów. Jednak takie rozwiązanie jest ryzykowne zarówno pacjenta, jak i NZOZ. Tak obsłużony pacjent może negatywnie ocenić placówkę i następnym razem udać się do innego świadczeniodawcy.

2. Wpisanie w dokumentację medyczną prowadzoną przez NZOZ po przeprowadzonym badaniu zarówno rozpoznania, jak i ICD-10.

Lekarz przyjmujący po uzupełnieniu dokumentacji medycznej powinien zadzwonić do lekarza kierującego z informacją, że nie wypełnił właściwie skierowania. Jednak w tym przypadku istnieje ryzyko, że Narodowy Fundusz Zdrowia podczas kontroli może zakwestionować zasadność przyjęcia pacjenta na podstawie skierowania, które nie zawiera wymaganych danych i nakazać zwrócić zapłatę za tę wizytę. Takie działanie będzie jednak niezgodne z prawem. Niestety, kontrolujący zwykle nie dokonują analizy sytuacji i przypadku (np. pacjent miał 80 lat i mieszka w odległej od gabinetu wsi), lecz skupiają się na formalnym spełnieniu wymogów przez świadczeniodawcę i zwykle kwestionują takie świadczenie).

Podstawa prawna

• par. 12 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - Dz.U. z 2008 r. nr 81, poz. 484,
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania - Dz.U. nr 247, poz. 1819 ze zm.